健康セミナーのご案内　応募フォーム

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参加希望会場

	会場	開催日	申込締切日
	さいたま会場（さいたま共済会館）	令和6年11月23日（土）	令和6年10月31日（木）

所属所名

組合員証番号

　（例：1234）

参加者氏名

　（例：共済　太郎）

性別

男

女

種別

組合員

18歳以上の被扶養者

郵便番号

　（例：000-0000）

自宅住所

（例：	○○市○○町 0－0－0
（例：	○○マンション 000）

日中の連絡先
（電話番号）

　（例：048-000-0000）

※	参加可否のお知らせのため、自宅住所は正確にご入力ください。