別表1【認定添付書類一覧表】

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認定対象者続柄 子 配偶者 配偶者　子　孫　父母　祖父母　弟妹 義父母 兄姉 伯叔父母 甥姪
生計維持関係が原則 同居と生計維持が原則
認定事由 出生 婚姻 学生 退　職 給与収入あり 事業・農業収入等 年金受給権者 障害あり 事業等廃業 収入減（雇用契約の変更等） 無職・無収入 扶養事実（別居） 認定替え 扶養事実 扶養事実 扶養事実 扶養事実
雇用保険適用
有 無
提出書類 申請中 受給延長 受給せず 終了
認定申告書(②認定) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
扶養認定に係る状況書 　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
扶養手当の有無 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ／ ／ ／ ／
婚姻日のわかる書類(写) 　 ○ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　   　 　
在学証明書又は学生証(写) 　 △ ○ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 △ △ 　 △ 　 △
診断書(写)又は障害者手帳(写) 　 △ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ○ 　 　 　 △ △ △ △ △ △
他保険の資格喪失証明書 　 △ △ ○ ○ ○ 　 ○ △ 　 △ △ 　 ○ △ △ ○ △ △ △ △
離職票(写) 　 △ △ ○ ○ 　 　 ○ 　 　 △ 　 　 　 　 △ △ △ △ △ △
退職証明(写)又は雇用保険被保険者資格喪失確認通知書(写) 　 △ △ 　 　 ○ 　 　 　 　 △ 　 　 　 　 △ △ △ △ △ △
雇用保険受給者証の両面(写) 　 △ △ 　 　 　 ○ 　 　 　 △ 　 　 　 　 △ △ △ △ △ △
非課税証明書※1 　 △ ※ 　 　 　 　 　 　 　 △ △ 　 　 ○ △ △ △ △ △ △
無職証明書 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 △ 　 　 　   　 　
課税(所得)証明書※1 　 △ △ 　 　 　 　 　 ○ ○ ○ 　 　 　 　 △ △ △ △ △ △
雇用契約書(写)と前3カ月分の給与明細書(写)又は給与等支払証明書 　 △ △ 　 　 　 　 　 ○ 　 △ 　 　 ○ 　 △ △ △ △ △ △
過去2年分の確定申告書及び収支内訳書（控）で、税務署受付印があるもの（写） 　 △ 　 　 　 　 　 　 　 ○ 　 　 　 　 　 △ △ △ △ △ △
直近の年金証書又は支払通知書(写)・請求中の場合は年金額試算書 　 △ △ △ △ △ △ △ △ △ ○ △ △ △ 　 △ △ △ △ △ △
廃業申請書(写) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ○ 　 　 △ △ △ △ △ △
前3カ月分の仕送り状況の確認できるもの 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ○ △ ／ ／ ／ ／
認定対象者の世帯全員の住民票 　 　 △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ○ △ ○ ○ ○ ○
他の扶養義務者が有の場合
組合員・扶養義務者双方の源泉徴収票等		 　 　 △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ 　 △ 〇 △ △ △ △
国民年金第3号被保険者関係届（配偶者） 　 ○ 　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 　 　 　   　 　
その他 その他必要と認める書類
【提出書類】 ○:必須　△:状況により必要
※:夜間課程及び通信制教育課程の場合必要となります。
  1. この一覧表により提出書類を確認いただき、必要書類の提出をお願いいたします。　また、内容確認により新たな確認事項が生じた場合は、追加で書類をお願いすることがあります。
  2. 扶養手当有の子及び配偶者以外は、他の扶養義務者の有無を確認してください。
  3. 他の扶養義務者が加入する健保組合等へ認定申請して却下された場合は、却下された通知が必要です。
  4. 各証明書に費用が発生する場合は自己負担となります。
※1 同意書の提出があった場合は、添付不要です。ただし、次の場合は省略不可です。
・「所得」のみの証明で「収入」が確認できない場合
・該当年の1月1 日時点の居住地（住民票住所）が確認できない場合

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